难治性癫痫的治疗
时间：2013-01-02 文章来源：天津长安医院 点击次数： 0 咨询专家
近年来，对癫痫的研究有了较大进展，但对难治性癫痫的治疗仍是当前研究的方向之一。据资料统计，在癫痫患者中约有70%-80%用药物治疗可获得长期缓解，其余20%之30%患者则长期反复发作，成为慢性难治性癫痫，今就难治性癫痫的概念、治疗等方面作一简述。
1、难治性癫痫的概念：目前尚缺乏统一认识，如传统的看法认为，部分患者从癫痫起病始即属于严重型癫痫，若治疗不适当，则发展成为长期反复发作的慢性癫痫。也有认为难治性癫痫是指那些虽经相应的药物治疗而发作仍未得到控制达数年者。虽然积极治疗但发作平均每月1次以上，并连续发作超过6个月以上者，属难治性癫痫。
难治性癫痫分为医源性及真正难治性两种，医源性指由于诊断有错误，即发作分型不正确，未选用适当抗痫药或剂量不足而导致发作未能控制;真正难治性诊断正确，选药剂量适当但仍发作。国内有文献报道221例难抬性癫痫，治疗中有28.8%病例未获控制，其中5.5%的病例系因自行减药和停药所致，故认为治疗中自行减药或停药是某些患者成为难治性癫痫的主要原因之一。
2、难治性痫痫的治疗：癫痫的治疗仍以药物为主，难治性癫痫除用常用抗痫药物治疗，可选用新型抗痫药、其他辅助治疗及外科手术治疗。
2.1常用药物目前多数作者主张按发作类型，首选一种抗痫药，逐渐增加剂量至发作控制或达到药物出现副作用，此时药物的血浆浓度往往高于一般治疗水平。有报道经大剂量卡马西平或苯妥英钠治疗的难治性癫痫患者，18例血药浓度超过有效浓度范围后，发作才减少2/3以上，且也出现了轻微药物副作用。当单用一种药物治疗无效，换用第二种药物、第三种药物时，应注意逐渐减少前药和开始以小剂量服用第二种或第三种药，其量逐渐增加达足量控制发作。上述方法仍无效时，可考虑多药治疗，联合用药时应当以药物动力学的观点注意药物间的相互作用，例如，苯妥英钠、苯巴比妥与卡马西平联合用时，前二者可诱导肝药物代谢酶使后者的血药浓度降低。丙戍酸钠可使苯巴比妥的血浆浓度升高。一般来说，联合用药时的药物剂量较该药单用时为大，也多出现副作用。有报道用丙戍酸钠与苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平或朴痫酮联合治疗52例有脑损伤的难治性癫痫，结果61%的患者发作减少，尤其是全身—阵挛发作、肌阵挛发作、失神及失张力发作疗效更显著，发作减少了50%一100。另有报道用氧异安定(Clobarem)与其他抗痫药联合治疗难治性癫痫，结果对失神及肌阵挛发作的近期疗效较满意。
2.2新型药物治疗丙戍酸系列药物除丙戍酸钠外，尚有丙领草酞胺(癫痫胺)、丙戍酸镁等，其疗效为75%~88%，显效率为50写一64。硝基安定及氯硝安定用于小发作，有效率为80%。香葵蓝醛(合成抗痫新药)治疗癫痫有效率为73.9%，主要治疗小发作，对大发作也有一定疗效。国外近年来研制出了一些新型抗痫药，治疗难治性癫痫获得一定疗效。如新药Vigabafrin，其化学结构与Y_氨基丁酸(GABA)类似，通过与GAGA转氨酶结合而抑制该酶的活性，使脑组织中的GABA水平升高，达到控制癫痛发作的作用，观察效果提示对难治性复杂部分癫痛的发作有较好疗效，平均减少50%以上。Larnofrigine是一种功能与苯妥英纳及卡马西平相似的新药，其机制可能与抑制神经介质(谷氨酸)的释放有关，临床观察表明除了减少复杂部分性癫痫发作外，对难治性部分性发作亦有效，可减少发作59写。
2.3其他药物辅助治疗：
(1)对于长期常规药物治疗效果不满意的难治性癫痛可试用一些非抗癫痛药物辅助治疗的方法，如用治疗帕金森氏病的金刚烷胺治疗难治性肌阵挛及失神发作患儿获得较好疗效。
(2)难治性癫痛长期反复发作可使脑组织发作性缺氧改变，v二作为一种自由基清除剂，可以促进脑组织的氧化作用，亦具有稳定细胞膜的作用，配合抗痛药物治疗多种形式发作的难治性癫痛，可明显减少发作。
(3)最新研究结果提示钙离子过量内流与痛性活动形成有关，有作者用钙离子拮抗剂硝苯毗吮治疗全身强直—阵挛及复杂部分发作疗效较佳，且不影响合用抗痫药物的血浆浓度，效果比较满意。
(4)对伴有脑损伤的难治性癫痛儿童，有不少作者推荐辅以丙种球蛋白治疗，结果表明部分患儿不仅癫痫发作减少而且精神及行为亦有改善。我们试用于青少年难治性癫痛10余例，发作较前明显减少。
(5)有作者加用别嚷吟醇治疗各种类型的难治性癫痛，多数患者发作减少5000，对全身强直—阵孪发作的疗效尤为显著。
(6)中药有效成份的治疗:国内首创抗痫新药细辛脑胶囊(癫痛宁)，系中药石草蒲的主要有效成分，中医临床用于癫狂、痰厥昏迷。广西柳州药厂新近合成的细辛脑，具有镇静抗惊厥、解痉作用，对癫痫大发作及小发作具有明显疗效，对一些苯妥英钠无效或不能耐受的患者改用细辛脑获得满意效果，每粒含30mg旧服3次，长期眼用对心肝肾无毒副作用，但不宜与苯巴比妥联合使用。此外，国内文献报道有试用西比灵、脑益库、泰必利、东蓑若碱、山蓖若碱、尼莫地平、氨丁苯酞(A,T),癫心宁、益脑宁痛片、速效止癫痛气雾剂、氨硝西潘注射液等药物治疗癫痛，对一些长期应用传统抗痫药物治疗不能控制发作或出现副作用而不能耐受的患者，配合或改用上述药物后，不同程度获得一定疗效。
(7)外科手术的治疗，由于杏仁核及海马被认为与复杂部分发作性癫痛有密切关系，因此近年来对这种类型发作的难治性患者施行选择性杏仁核及海马切除术以取代以往的颜叶部分切除。国外一组181例术后4?个月的随访结果表明，34%患者发作已完全停止。其余患者中也有87%发作次数减少。对于脑电图特征为双侧同步异常的全身发作性癫痫如强直—阵挛发作、强直发作失张力发作及失神发作，可行中央联合部离断术，该手术通过脑室外途经将脱抵体(全部或部分)及海马联合离断。结果约有8}0a患者术后癫痫发作有不同程度的改善。
目前，难治性癫痫的药物治疗及外科学手术治疗仍未取得满意效果，所以对患者如何选用药及研制疗效好而副作用小的新药有待进一步深入探研。我们体会，选药固然很重要，但更重要的是坚持不间断地长期用药3年以上，单选一种适宜个体的有效药物，并配合辅助药物如VitB6、谷氨酸，每晚加服一次安定或氯硝安定2mg,或单一用药加大剂量，定期复查EEG、血常规，有条件者检查血药浓度，并尽可能杜绝或减少一切较强烈的精神刺激和过度精神或体力疲劳(包括性生活频繁的精神兴奋)，禁用烟酒、生活规律、心情舒畅，女性患者注意月经前后的精神及体力疲劳等。
病人自己配合措施是减少或控制发作的重要而有效的辅助方法。我们对300例癫痛随访观察，?0%患者得到发作控制或减少发作，均与患者有力配合辅助措施有关，此外，医学心理学在治疗难治性癫痛的作用也是不可忽视的重要治疗措施。
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